Tindakan Harga
Biaya Admin Pasien Baru Rp. 25.000
Biaya Admin Pasien Lama Rp. 10.000
Pemeriksaan Gigi Rp. 100.000
PEMBERSIHAN KARANG GIGI / SCALLING
Karang Gigi Sedikit Rp. 200.000
Karang Gigi Sedang Rp. 250.000
Karang Gigi Banyak Rp. 300.000
Kuretase Gigi pergigi Rp. 200.000
Aplikasi Ties (Metronidazol) Rp. 100.000
Apliasi Tooth Mousse Rp. 50.000
PENAMBALAN GIGI
Penambalan Sementara Rp. 150.000
Preparasi/Sterilisasi Saluran Akar Rp. 200.000
Bongkar Tambalan/Open Bur Rp. 150.000
Pengisian Saluran Akar Rp. 200.000
Tambal Metode Sandwich Rp. 350.000
Topikal Fluoride Rp. 250.000
Fissure Sealant Rp. 250.000
Tambal Estetik Rp. 500.000
PENAMBALAN GIGI NON LASER
a. GIC Kecil Rp. 200.000
a. GIC Besar Rp. 250.000
PENAMBALAN GIGI SINAR LASER (Composite)
a. Komposite Kecil Rp. 220.000
b. Komposite Sedang Rp. 235.000
c. Komposite Besar Rp. 250.000
d. Selubung/Dibentuk/Crown Composite Rp. 500.000
e. Pengisian Saluran Akar + Tambal GIC atau Tambal Sinar Rp. 450.000
f. Fissure Sealant Rp. 250.000
g. Topikal Fluoride Rp. 250.000
h. Pasak Fiber Rp. 250.000
i. Inlay/Onlay dari bahan Metal + Cetak Rp. 1.300.000
j. Inlay/Onlay dari bahan Metal Porselen + Cetak Rp. 1.500.000
VEENEER GIGI
Veeneer Gigi Komposit Direct Rp. 500.000
Veeneer Gigi Komposite Direct (kompomer) Rp. 1.500.000
Veeneer Gigi All Porcelen Emax Rp. 2.500.000
PENCABUTAN GIGI
Anak-anak Rp. 150.000 – Rp. 200.000
Dewasa Rp. 150.000 – Rp. 250.000
Gigi susu tanpa suntik Rp. 150.000
Gigi susu dengan suntik Rp. 200.000
Gigi dewasa satu akar Rp. 150.000
Gigi dewasa lebih satu akar Rp. 200.000 – Rp. 250.000
Gigi dewasa dgn faktor penyulit Rp. 500.000
Batal setelah anestesi Rp. 100.000
BEDAH MULUT
Operasi Gigi Bungsu / Odontectomy kelas I (mudah) Rp. 1.500.000
Operasi Gigi Bungsu / Odontectomy kelas II (sedang) Rp. 2.000.000
Operasi Gigi Bungsu / Odontectomy kelas III (sulit) Rp. 2.500.000
Pencabutan Gigi oleh Dokter Gigi Spesialis Rp. 500.000
Pencabutan dengan faktor penyulit (Komplikasi) Rp. 1000.000
Reseksi Apeks Satu Akar Rp. 1.500.000
Implan Gigi + Mahkota Rp. 15.000.000
Bone Graft Rp. 2.700.000
Membran Rp. 1.000.000
Frenektomi Rp. 1.500.000
Bedah/Potong Rahang Rp. 40.000.000 – Rp. 80.000.000
Plate utk bedah rahang Rp. 3.000.000
wire utk bedah rahang Rp. 750.000
Insisi Abses Dengan Drain Rp. 750.000
Kontrol dan Buka Jahitan oleh dokter gigi umum Rp. 100.000
Kontrol dan Buka Jahitan oleh dokter gigi spesialis Rp. 200.000
GIGI TIRUAN LEPASAN
Bahan AKRILIK
a. Plat/Gusi Tiruan Akrilik Rp. 500.000
b. Harga Satu Gigi Rp. 150.000
Bahan ORTHOLUX
a. Plat/Gusi Tiruan akrilik Rp. 500.000
b. Harga Satu Gigi bahan ortholux Rp. 175.000
Bahan FLEXY / VALPLAST / THERMOSTEN
a. Plat/Gusi Tiruan Valplast Rp. 800.000
b. Plat/Gusi Tiruan Thermosten Rp. 1.250.000
c. Harga Satu Gigi Bahan Acrylic Rp. 150.000
Bahan METAL / FRAME
a. Plat/Gusi Tiruan kerangka logam kombinasi Akrilik Rp. 1.500.000
b. Plat/Gusi Tiruan kerangka logam kombinasi Valplas Rp. 2.000.000
c. Harga Satu Gigi Bahan Acrylic Rp. 150.000
PEMBUATAN GIGI PALSU DENGAN DOKTER SPESIALIS (Sp. Prostho)
Veneer Porcelain Rp. 3.500.000
Kelainan Sendi Rahang (TMD dan Myo Facial Pain) -
Gigi Tiruan Tanpa Cengkram -
Implan Gigi Rp. 15.000.000
Over Denture Implant dan Magnet (Gigi tiruan penuh menggunakan Implan+Magnet) -
Crown All Porcelain Emax -
Crown All Porcelain Zirconia -
GIGI TIRUAN CEKAT / PERMANEN
Jacket Crown All Acrylic Rp. 750.000
Jacket Crown Metal Porselen Rp. 1.600.000  Rp. 1.550.000
Jacket Crown All Porselen Emax Rp. 2.500.000
Jacket Crown All Porselen Zirconia Rp. 3.000.000
Cetak Gigi Atas & Bawah bahan Alginate Rp. 100.000
Cetak double impression Rp. 250.000
REPARASI GIGI TIRUAN PER RAHANG
Reparasi/Perbaikan Gusi Tiruan/Basis/Plat Rp. 500.000
Reparasi/Perbaikan Gusi Tiruan + Kawat Patah Rp. 600.000
Tambah Gigi Acrylic Rp. 150.000
KAWAT GIGI / ORTHODONTI / BEHEL
Fixed Orthodonti/Cekat/Permanen (Bahan Metal atau Ceramic)
a. Metal Standard Rp. 6.000.000  Rp. 3.950.000
b. Metal mini Comfort USA Rp. 7.000.000
c. Ceramic Rp. 7.500.000
d.Kontrol / Ganti Karet Rp. 150.000 - Rp. 200.000
e. Lem Bracket pasien dalam per Bracket Rp. 50.000
f. Ganti Bracket pasien dalam per Buah untuk standart braket Rp. 50.000
g. Lepas behel atas dan bawah Rp. 200.000
h. Bersihkan Lem Behel Atas dan Bawah Rp. 200.000
RETAINER
a. Hawley Retainer Rp. 1.200.000
b. Clear Retainer Rp. 1.200.000
c. Fixed Retainer Rp. 1.200.000
Fixed Orthodonti/Cekat/Permanen BAHAN SAFIR
Braket Safir Rp. 8.000.000
Fixed Orthodonti/Cekat/Permanen SELF LIGATHING
Braket Damon Metal Rp. 12.000.000
Braket Damon Ceramic Rp. 17.000.000
Empower Metal American Ortho Rp. 7.000.000
Empower Ceramic / Clear American Ortho Rp. 9.000.000
Kontrol / Ganti Karet Self Ligating Rp. 200.000
Lem Bracket Lepas Satu Bracket Self Ligating Rp. 100.000
Ganti Bracket per Buah Self Ligating Empower Metal Rp. 250.000
Lepas Bracket + Bersihkan Lem Rp. 400.000
ORTHO LEPASAN
a. Satu Rahang Rp. 750.000
b. 2 Rahang (Atas Bawah) Rp. 1.500.000
c. Kontrol Rp. 100.000
Pasien Luar Pindah Kontrol
a. Kontrol/Ganti Karet Rp. 200.000
b. Lem Bracket pasien luar per Bracket Rp. 100.000
c. Ganti Bracket pasien luar per Buah untuk braket standar metal Rp. 100.000
d. Lepas Bracket + Bersihkan Lem untuk braket standar metal Rp. 350.000
MOUTH GUARD / NIGHT GUARD UNTUK BRUXISM (TIDUR GIGI GEMERETAK)
Mouth Guard / Night Guard Rp. 700.000
PLATE TMJ UNTUK PERBAIKAN ENGSEL RAHANG BERBUNYI DAN SAKIT (CLICKING)
Plate TMJ Rp. 700.000
BLEACHIING (MEMUTIHKAN GIGI)
Satu Paket Rp. 1.750.000
Refill Bahan Bleaching Satu Syringe Rp. 350.000
PASANG BERLIAN GIGI (1 BUAH) Rp. 300.000